Zoeken  

Achtergrond

Ouderennet VUmc & partners wil de ouderenzorg verbeteren. Er zijn nu vier problemen:

1. gezondheidsrisico's van kwetsbare ouderen worden laat gesignaleerd en slecht gevolgd,
2. kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers krijgen nu nog te weinig mogelijkheden om te bepalen wat voor soort zorg ze ontvangen,
3. kwetsbare ouderen zijn voor hun zorg nu afhankelijk van veel verschillende zorgverleners. Deze zorgverleners zorgen er onvoldoende voor dat de zorg rondom een oudere goed afgestemd is en ze wisselen onvoldoende informatie uit over de zorg die ieder van hen aan de oudere geeft,
4. voor kwetsbare ouderen bestaan zorgmethoden die hun situatie verbetert. Deze methoden worden vaak maar op één plaats toegepast, terwijl ouderen door heel Nederland ervan zouden kunnen profiteren.

Om deze situatie te veranderen gaan we werken volgens het GERIATRISCH ZORGMODEL (GZM).

Wat willen we bereiken? 

We willen voor ouderen, mantelzorgers en de zorgaanbieders in Westfriesland en Amsterdam/ Amstelveen het volgende bereiken: 

• het verbeteren van de kwaliteit en coördinatie/afstemming van de zorg;
• voor ouderen: het verbeteren van zelfredzaamheid en het functioneren, kwaliteit van leven en welzijn, evenals het verminderen van het aantal onvervulde zorgbehoeften en het aantal acute ziekenhuisopnames;
• voor mantelzorgers: het verminderen van de ervaren zorgbelasting, en het verbeteren van de kwaliteit van leven en welzijn.

Waar voeren we het Geriatrisch Zorgmodel in?

In beide regio's doen alle deelnemers aan Ouderennet VUmc en partners  mee. Het gaat om huisartsenpraktijken, thuiszorgorganisaties, verzorgingshuizen, welzijns- en dienstencentra, de GGD en de GGz.

Doelgroepen

• Kwetsbare ouderen vanaf 65 jaar.
• Indien aanwezig, de mantelzorger van de kwetsbare oudere.

Geriatrisch Zorgmodel (GZM)

Inhoud van de zorg

Actief opsporen van kwetsbare ouderen via het dossier van de huisarts en via signalering door alle zorgprofessionals van het netwerk.
Een praktijkondersteuner van de huisarts brengt de volgende zaken in kaart:

• functioneren van de patiënt,
• gezondheidsrisico's,
• medicatie,
• afstemmingsproblemen in de zorg.

De praktijkondersteuner doet dit met behulp van een instrument dat het functioneren van de cliënt op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied in kaart brengt. Dit instrument is het Resident Assessment Instrument (RAI). De praktijkondersteuner stelt met de cliënt zijn zorgwensen vast, laat de cliënt kiezen welke gesignaleerde zorgproblemen daadwerkelijk aangepakt worden en hoe dit gebeurt en wat het gewenste eindresultaat is.
Bij complexe zorgsituaties worden experts op het gebied van ouderenzorg geraadpleegd voor advies in een multidisciplinair overleg. Dit zijn: een verpleeghuisarts, verpleegkundige, ouderenadviseur, huisarts en de praktijkondersteuner van de huisarts. De overige leden van het overleg worden betrokken op basis van zorgproblemen en keuze van de cliënt.
Praktijkondersteuners van de huisarts stellen een multidisciplinair zorgplan op en stellen dit bij. Zij doen dit op basis van het bestaande zorgaanbod in de regio. Ze verspreiden het zorgplan onder betrokken professionals. En ze brengen iedere 6 maanden het functioneren van de cliënt opnieuw in kaart, evenals gezondheidsrisico's en afstemmingsproblemen in de zorg (met behulp van het RAI).
Een team dat bestaat uit een verpleeghuisarts en een geriatrisch verpleegkundige coacht de praktijkondersteuner om ervoor te zorgen dat de zorg zo wordt uitgevoerd als is afgesproken met de cliënt. 

Vernieuwing ten opzichte van de huidige zorg:

• We sporen kwetsbare ouderen actiever op en blijven hun situatie volgen,
• kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers kunnen aangeven in hoeverre zij willen meebeslissen over de zorg die ze nodig hebben,
• de zorg verloopt via een vaststaand plan zodat we geen belangrijke zaken vergeten en de zorgverleners wisselen informatie uit over de zorg die ieder van hen aan de oudere geeft en zij stemmen deze zorg goed op elkaar af,
• we passen zorgmethoden toe waarvan bewezen is dat ze de situatie van ouderen verbeteren.

Om het zorgmodel in te voeren zijn extra zorgverleners nodig. Het VUmc zorgt ervoor dat deze er komen. Het gaat om:

• praktijkondersteuners van de huisarts en,
• een geriatrisch verpleegkundige en een verpleeghuisarts.

Gefaseerde invoering

De nieuwe zorg wordt gefaseerd ingevoerd. Per fase start een aantal huisartspraktijken. Zo kunnen verbeterpunten meegenomen worden in een nieuwe fase. We vragen zorggebruikers (ouderen, mantelzorgers) en zorgprofessionals hiervoor naar hun ervaringen met de nieuwe zorg.

Evaluatie

Het netwerk doet onderzoek naar de effecten en de kosten van de nieuwe zorg. We evalueren of de nieuwe zorg beter is dan de huidige zorg. Bij ouderen kijken we naar de gevolgen voor zelfredzaamheid en het functioneren, kwaliteit van leven en welzijn, het aantal acute ziekenhuisopnames. Bij mantelzorgers kijken we naar de gevolgen voor de ervaren belasting en hun kwaliteit van leven en welzijn. Ook kijken we naar de kwaliteit van de zorg (de coördinatie en onderlinge afstemming tussen hulpverleners) en de kosten van de zorg. Tenslotte kijken we hoe het werken met het geriatrisch zorgmodel verliep. We zijn benieuwd naar de ervaren voor- en nadelen en de praktijkervaringen.